為進行廢水池與調整池流出口擴大工程，2名包商工程人員進入調整池進行與相臨廢水池鑽孔作業，鑽孔至一定程度開口後廢水池水開始流入工程人員所在之調整池，流入之廢水夾帶大量沼氣等相關氣體進入廢水池，快速形成施工池內缺氧環境，2名工程人員隨即昏倒，隨後趕來救援之該皮革工廠3名人員，進入池內後亦一一昏倒，總共5名人員送醫急救後仍不治死亡。

本事件包商工程人員進入調整池前其池內作業環境必經確認並無缺氧問題，然未想經鑽孔作業後從相臨廢水池之廢水流入的同時也快速帶進大量沼氣等相關氣體排擠原有氧氣足夠之空氣，造成作業環境的改變，形成缺氧作業環境，最後造成多人死亡之不幸。可見槽坑內之安全相關作業環境之確認非僅止與其所在之作業槽坑，尚應確保與其槽坑內工程作業相關或可能連通之槽坑或管路之安全確認，始為安妥，本事件為代價慘重之前車。

易造成缺氧意外者多屬局限空間作業或槽坑內之相關作業，企業活動中與其相關者均應考量提供應有之防止程序與防護、應變措施，事涉作業人員之生死實不可不嚴肅面對，相關管理措施如下：

擬訂局限空間、槽坑作業安全管制程序。

設置必要之局限空間、槽坑內環境檢測儀器。

設置緊急應變之急救設施(考量於池槽坑作業區附近配置池槽送風裝備)。

參考工安法規：

缺氧症預防規則

職業安全衛生設施規則_局限空間

可為參考之環境考量面：通風/空調設施、維護保養作業。

參考:勞動部職業安全衛生署之局限空間缺氧、中毒預防圖說1、圖說2

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